Verhalen van kwaliteit

We spreken Hans Reinders op zijn werkkamer, dertien hoog in een betonkolos van de Vrije Universiteit. Onderwerp van gesprek is ‘kwaliteit van zorg’. Het probleem is dit: alle zorginstellingen, regulier, antroposofisch of anderszins, moeten zich verantwoorden. Dat betekent dat ze verplicht zijn jaarlijks een bulk getallen op te hoesten over ondermeer financiën, productie, personeel en kwaliteit. Hans Reinders zet grote vraagtekens bij die kwaliteitsinformatie. De registratie en aanlevering daarvan vragen veel tijd. Maken zorginstellingen er enigszins duidelijk mee wat ze doen, waarmee ze zich onderscheiden en wat hun karakteristieken zijn?

‘Nee’ zegt Hans Reinders. ‘Er is een spanning tussen wat mensen vinden dat echte kwaliteit is en wat door middel van die getallen aangeboden wordt als kwaliteit.’ Maar hij is ook genuanceerd: ‘Die spanning vind je niet alleen voor de antroposofische zorg. In de langdurige zorg in het algemeen zijn mensen niet gelukkig met de manier waarop nu kwaliteit van zorg zichtbaar gemaakt wordt, namelijk via meting.’

Vanuit de Raphaëlstichting te Noord-Holland werd het in 2009 voor het eerst aangekaart: wij hebben problemen met ons zorgkantoor als het gaat om het zichtbaar maken van kwaliteit. Er zit een flinke afstand tussen wat wij denken dat specifiek is voor ons en wat zij willen weten.

De Bernard Lievegoed Leerstoel organiseerde hier een middag over. Een conclusie was dat echte kwaliteit van zorg en ondersteuning gaat over dingen die je niet kunt meten. Reinders noemt het een fraai resultaat: ‘Vanuit de Raphaëlstichting hebben we ons in het kwaliteitsdebat begeven. Maar wat er uit voortgekomen is, vindt vooral ook ingang buiten de antroposofische zorg.’

En wat is er uit voortgekomen?

‘We noemen het Beelden van Kwaliteit. Een verhalende manier om te laten zien wat er gebeurt in plaats van een kwantificerende manier. De eerste ronde van pilotstudies is uitgevoerd door de Raphaëlstichting en Esdégé-Reigersdaal, een reguliere instelling. In september gaan we beginnen bij de Lievegoed Zorggroep, zowel aan de psychiatrische kant als bij de gehandicaptenkant, de Ita Wegman Stichting.’

Zo’n pilotstudie heeft nogal wat om het lijf. ‘We leiden mensen van de instellingen op tot onderzoeker’, zegt Hans Reinders. ‘Dat leek aanvankelijk een hachelijke aangelegenheid, maar het leidt tot resultaten die veel beter zijn dan ik aanvankelijk had durven hopen. Praktijkmensen zijn heel goed in staat tot goed waarnemen. Maar wat is goed waarnemen, daar komt een stukje theorie aan te pas, verzorgd door de VU.

Uit die theorie leiden we een aantal onderzoeksvragen af waarmee we ze op pad sturen. Dat levert observatieverslagen op. Die gaan, na een check door de locaties, naar een kwaliteitspanel dat door de instelling zelf wordt samengesteld. Ieder lid van dit panel formuleert op grond van zijn eigen positie en verantwoordelijkheid vragen aan het observatieteam. Er wordt dus een evaluerend gesprek voorbereid. Als dat heeft plaatsgevonden, krijgt de betreffende locatie een heel lijstje met vragen en punten om de komende tijd aan te werken.’

Wat zijn de onderzoeksvragen?

‘Daar zit veel verbinding met de antroposofische zorgvisie. Er wordt uitgegaan van een theorie over kwaliteit die het bestaan van de mens in acht domeinen verdeelt, zoals lichamelijk welbevinden, persoonlijke ontplooiing, interpersoonlijke relaties, enzovoort. Op die domeinen worden indicatoren onderscheiden. Er zijn gevalideerde meetinstrumenten voor ontwikkeld.’

Maar dit leidt niet automatisch tot duidelijke resultaten. ‘Het probleem is’, stelt Hans Reinders, ‘hoe kom je tot een beoordeling van de kwaliteit van bestaan als je acht verschillende componenten hebt, terwijl het om één leven gaat? Daar zegt de theorie niets over. Vandaar dat ik op een andere toer ben gegaan. Waar gaat het in de langdurige zorg eigenlijk om? Het gaat er om met elkaar een goed bestaan mogelijk te maken. Dus wanneer doen we het in de langdurige zorg goed? Als je in staat bent mensen tot bloei te laten komen. Dat leidt tot een kernbegrip, namelijk ontwikkeling. Ontwikkeling is de kern van kwaliteit van zorg.’

Ontwikkeling?

‘Ja, maar dat moet je niet al te cognitief invullen. Niet alleen of iemand naar school gaat. Voor de eerste keer je hand in de sneeuw stoppen is ook ontwikkeling. Dan heb je ontwikkeling in feite gedefinieerd als het uitbreiden van iemands ervaringswereld.

Dat is de eerste stap. De tweede stap is dat we weten dat er van ontwikkeling weinig terecht komt als we geen mensen om ons heen hebben die zich met ons verbinden. Dat geldt in het bijzonder voor mensen met een verstandelijke beperking. Als er geen begeleiders zijn die zich met hen verbinden, dan worden ze boos of bang maar ze komen niet uit hun huisje.’

Dus het gaat om ontwikkeling én verbinding?

Hans Reinders: ‘Ja, die begrippen leiden tot twee onderzoeksvragen: ga kijken op die locatie hoe de medewerkers een verbinding aangaan met de cliënten. Dat kun je op allerlei manieren waarnemen: de manier waarop mensen worden aangesproken, waarop tijd voor hen wordt gemaakt of niet, waarop ze worden voorbijgelopen.

De tweede vraag is: kijk hoe de verbinding die wordt aangegaan wordt ingezet om aan ontwikkeling te werken met de cliënt.

In de laatste pilot hebben we daar een vraag aan toegevoegd. Als het gaat om ontwikkeling, is het belangrijk goed naar de mensen te kijken. Wat geven ze aan, welke initiatieven nemen ze, waar kun je op reageren?’

Hoe kwamen jullie daar op?

‘Op grond van eerdere verslagen hadden we de indruk dat er op cliënten wordt gereageerd op grond van gemaakte afspraken binnen het zorgplan. Je kunt je voorstellen hoe dat werkt. We hebben een lijst met afspraken en als Jan zich buiten dat kader begeeft vraagt hij meer aandacht dan we kunnen geven, dus Jan wordt als ‘lastig’ gezien. Maar als je wilt dat cliënten zich ontwikkelen, dan moet je er op letten welke signalen ze zelf aangeven.

Dan zie je dat begeleiders soms zelfs onthutsend afwijzend zijn op het moment dat iemand komt op een tijdstip of plek waar hij niet gewenst is. Dus de derde onderzoeksvraag is: wat wordt door begeleiders als eigen initiatief van cliënten herkend en erkend?’

Een lastig punt.

‘Ja, het allermoeilijkste voor mensen die zelf de praktijk maar al te goed kennen is zich te onthouden van een oordeel. Dat is wat we ze moeten leren: observeren zonder beoordelen. Het neveneffect is: ze vinden het geweldig leerzaam en interessant, zichzelf leren betrappen op oordelen.

De onderzoekers krijgen van de locatie en de mensen die daar werken veel meer te horen als ze zich op een open, onderzoekende, nieuwsgierige manier opstellen. Dat leidt ertoe dat medewerkers het heel leuk vinden, want die voelen zich niet bekeken maar gezien.

De kern van de methode is een vorm van betekenis uitwisselen. Waarvoor we de vraag gebruiken: ik zie je nu een aantal keren dit doen, maar is dat ook wat je aan het doen bent? In die uitwisseling vindt reflectie plaats.

Dat draagt er toe bij dat het onderzoek zelf al een heel leerproces is. Dat is het grote verschil met de gangbare kwaliteitsmetingen. Bovendien, als je een staatje met cijfers krijgt, volgt daar niet uit wat je moet doen. Bij beelden van kwaliteit is het vrijwel onmiddellijk zichtbaar wat je moet doen. De medewerkers zien dat zelf en komen met veranderingen. Dat is de reden dat mensen er enthousiast over zijn.’

Hoe kijken verzekeraars en inspectie hier naar?

‘We hebben op basis van de eerste pilots goede contacten ontwikkeld met de directie gehandicaptenzorg van Achmea. Die zijn zeer geïnteresseerd in wat we doen. We gaan een project samen met hen doen, waarin we gaan kijken of we de kwantitatieve metingen kunnen reduceren tot een paar belangrijke indicatoren. Als we dan uitkomsten krijgen waarbij we denken: wat is daar aan de hand?, dan gaan we daar observaties op doen. We kijken of we bij andere zorgverzekeraars ook zulke connecties kunnen ontwikkelen.

Voor een deel komt de interesse voort uit het feit dat zij zien dat wij in staat zijn kwaliteitsverantwoording tot een bron van positieve energie te maken.’

Een probleem lijkt me de vergelijkbaarheid van de resultaten.

‘Dat is zeker een punt’, zegt Hans Reinders. ‘Maar, voor zover kwaliteitsmeting als doel heeft dat toekomstige cliënten moeten kunnen kiezen naar welke aanbieder ze gaan, kan ik je op een briefje geven dat ze veel meer te weten komen door zo’n observatieverslag dan een staatje met cijfers. Wat weet je nu als 65% van je cliënten wel eens een uitstapje maakt? Is dat veel, of juist niet? Wat beleven ze er aan? Waar hangt dat van af? De cijfers geven daar geen duidelijkheid over.

De vraag is hoe publiek de observatieverslagen zijn. Van de vorige pilot hebben twee instellingen besloten die verslagen integraal op hun website te plaatsen. Uiteindelijk is dat de aangewezen manier.’

Wat blijken kwalitatief sterke kanten van antroposofische zorg te zijn?

‘In mijn waarneming zijn er twee aspecten waarin antroposofische zorg verschil maakt. Het eerste is het uitgangspunt dat de mens een gezonde geestelijke kern heeft. Een handicap, kwaal of ziekte is een attribuut, maar maakt nooit deel uit van je wezen. De opdracht van zorginstellingen is: wat kunnen wij ertoe bijdragen dat het wezen van het individu tevoorschijn kan komen? Daar zie je al het hele ontwikkelingsverhaal in terugkomen.

Ook in de reguliere zorg wordt gezegd: het gaat om de mogelijkheden, niet alleen om de beperkingen. Maar daar zijn de beperkingen toch het kader waarin naar de mogelijkheden wordt gekeken. Mensen die eerst in de reguliere zorg hebben gewerkt en daarna in de antroposofische zorg, zeggen altijd dat dit hen het meeste opvalt, deze andere manier van kijken.

Het tweede verschil is, als er in de reguliere zorg over ontwikkeling van medewerkers wordt gesproken, dan gaat het over deskundigheidsbevordering. Het gaat niet over persoonlijke ontwikkeling.

Die wederkerigheid in ontwikkeling vind ik een heel sterk punt in de antroposofische zorg. Ik denk wel dat veel medewerkers in de antroposofische zorg denken dat dit tweede aspect, de medewerker en zijn ontwikkeling, behoorlijk onder druk staat. Voor een deel om budgettaire redenen, voor een deel omdat op sommige plekken de sturing anders begint te verlopen. Maar de kern van wat men probeert, is iets waar een schreeuwende behoefte aan is.’