Antroposana Actueel
Op 1 februari 2007 organiseerde FNV Bondgenoten het debat “Gezond Alternatief” over complementaire geneeswijzen zoals acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeskunde en antroposofie. Iedereen kent wel iemand die hier baat bij heeft gehad. Ellen Dekkers, hoofdbestuurder FNV Bondgenoten opent hiermee als eerste spreker het debat. Naar goed Surinaams gebruik heeft zij zelf ervaring met het blauwselwatertje tegen stuitliggingen. Haar man kwam via de acupunctuur van zijn hoofdpijn af. Er zijn ook mensen die helemaal niks van complementaire geneeswijzen moeten hebben. Ellen Dekkers: “Binnen FNV Bondgenoten liepen de meningen over dit debat dan ook sterk uitéén. Reacties waren van instemmend en ‘goed dat de vakbond zoiets doet’, tot ‘zijn jullie nu helemaal gek geworden?” Gezondheid is één van de onderwerpen waarmee FNV Bondgenoten als belangenbehartiger van werknemers zich bezig houdt. Ellen Dekkers: “Wij zijn als het om gezondheid gaat vooral voor de prijs en de inkomenseffecten. We maken cao-afspraken over de werkgeversbijdragen aan ziekenkostenverzekeringen. Als FNV bieden we via Menzis een eigen ziekenkostenverzekering aan met prijs, kwaliteit en keuzevrijheid als uitgangspunten. Ook houden we ons bezig met de WMO. We besteden weinig aandacht aan de inhoud van de ziekenkostenverzekering en wat in het basispakket hoort of de aanvullende verzekering. Dit debat faciliteren we vooral omdat we het een interessant onderwerp vinden. Het is wat ons betreft dan ook geen lobby voor de complementaire gezondheidszorg. Wel hopen we dat het debat interessante informatie oplevert voor de evaluatie van de basisverzekering die dit najaar plaatsvindt.
Het debat wordt gevoerd aan de hand van twee stellingen. De eerste helft van de middag gaat over stelling 1. Deze stelling gaat over kostenbesparingen en luidt: Uitbreiding van het basispakket met complementaire zorg is kostenbesparend. De algemene uitgaven voor de gezondheidszorg blijven stijgen. Publicaties geven aan dat complementaire geneeswijzen kostenbesparingen kunnen opleveren. Vooral bij patiënten met chronische aandoeningen zou dit opgaan.
Erik Baars, arts-epidemioloog en sectieleider Mens van het Louis Bolk Instituut leidt de eerste stelling in. Hij gaat in zijn voordracht in op de kosteneffectiviteit van complementaire geneeswijzen (CAM). De hoofdstromingen complementaire geneeswijzen zijn acupunctuur, antroposofische geneeskunde, homeopathie, Natuurgeneeskunde/Fytotherapie, Neuraaltherapie en Traditionele Chinese geneeskunde. Bij de complementaire geneeswijzen staan balans herstel en de bevordering van het zelfherstellend vermogen van de mens centraal.
In Zwitserland is uitgebreid onderzoek gedaan naar kosteneffectiviteit en complementaire geneeswijzen. Naast kleine studies met methodologische beperkingen (onvoldoende data, geringe en diverse informatie) zijn er ook enkele grote en goede studies voorhanden.
Deze studies demonstreren minder verzuimdagen, betere kwaliteit van het leven, minder operaties, lager regulier medicijngebruik, snellere revalidatie en minder verwijzing naar specialisten. Hoewel de meeste onderzoeken methodologische tekortkomingen vertonen, zijn er hoopvolle aanwijzingen voor lagere kosten van complementaire geneeswijzen in vergelijking met reguliere behandelingen. Het geeft voldoende grond voor verdere opzet en uitvoering van methodologische goede studies naar kosteneffectiviteit van complementaire geneeswijzen.
Dan is het woord aan het panel en de zaal. Het panel bestaat uit Hans Nijhoff, Menzis, Martien Brands, gastdocent VU Amsterdam, Ad Schuurman, College zorgverzekeringen, John Palmen, ministerie VWS, Eelke v/d Veen PvdA en Paul Kaiser, medisch adviseur Univé. Hans Nijhoff van Menzis weet dat je een stelling nooit mag wijzigen, maar doet dat toch. Volgens hem leveren complementaire geneeswijzen inderdaad een kostenbesparing op. Dat blijkt uit een vergelijking tussen een antroposofische huisartsenpraktijk met een vergelijkbare praktijk in de omgeving. Menzis wil dit soort vernieuwende projecten vaker doen en de aanpak uitrollen. Maar of het past in de basisverzekering vindt hij iets anders. Volgens Martien Brands is het ‘humanistiek slim’ om complementaire zorg in het basispakket op te nemen. Mensen met een laag inkomen gebruiken vaker reguliere zorg. Geef hen een alternatief door gezondheidszorg voor mensen met minder inkomen goedkoper te maken. Alternatieven in de basiszorg is kostenbesparend. Ad Schuurman van het College van Zorgverzekeringen is het niet eens met de stelling: “ Het is gewoon niet waar”, of nuanceert hij, “het is niet aangetoond dat complementaire zorg kosten bespaart. Zo lang niet bewezen is dat het werkt en kosten bespaart kan het niet in de basisverzekering. De basisverzekering moet beperkt blijven om de kosten zo laag mogelijk te houden. Als we er iets bij doen, moet er automatisch ook wat uit”. Ook John Palmen van het ministerie van VWS onderschrijft de stelling niet. Of complementaire zorg kosten reduceert moet nog aangetoond worden. Volgens hem is complementaire zorg juist vaak het laatste redmiddel voor mensen. Door dat laatste redmiddel toe te voegen aan de basisverzekering nemen de kosten niet af maar juist toe. Eelke van der Veen wou dat we het antwoord op de stelling wisten: “Dan hoefden we er geen onderzoek meer naar te doen. Maar het antwoord is nog steeds niet gegeven en nog nooit goed uit onderzoek gekomen. Belangrijk is dan ook dat we beter uitdenken hoe we de effectiviteit van complementaire geneeswijzen inzichtelijk kunnen maken. Hoe zetten we onderzoek zo op dat de elementen die voor het vaststellen van de effectiviteit van complementaire zorg meegenomen kunnen worden. Nu is het vaak een wel / niet discussie over de vraag of ‘evidence based’ wel of niet belangrijk is. Dat het evidence based moet zijn staat volgens hem vast en daar moeten ook de complementaire geneeswijzen heen. Wel belangrijk is dat we zoeken naar benaderingen om het zo te meten dat er beter aandacht is voor de mensgerichte maat en de kwaliteit van leven. Laten we daar naar op zoek gaan en zoeken naar overéénstemming over waar bij goed onderzoek naar geneeswijzen gedaan wordt en vanuit deze gezamenlijkheid verdere ontwikkelingen inzetten. De meeste zorgverzekeraars hebben een aanvullend pakket waarin wel complementaire zorg zit. Laten we eerst met elkaar uitzoeken wat dat betekent: voorziet het in behoefte en werkt het voordat we de vraag beantwoorden dat het thuis hoort in het basispakket”. Paul Kaiser medisch adviseur bij Univé is voorstander van multicomplementair onderzoek. Als de klant het wil, is het onze handel, is zijn motto. Daar krijg je gelukkige mensen van.
In de zaal vertelt Piet Sijpersma, ervaringsdeskundige, dat je als patiënt het middel wil waar je baat bij hebt. Zelf heeft hij astma en bij hem sloegen reguliere geneesmiddelen niet aan, terwijl complementaire geneeswijzen wel een probaat middel bleken tegen zijn klachten. Wat heb je aan ‘evidence based’ behandelmethoden als blijkt dat je er zelf geen baat bij hebt en er in mijn geval ook nog eens 15.000 euro bespaard wordt op de kosten die voor mij als astma patiënt gemaakt worden? In onderzoek moeten de ervaringen van patiënten veel meer centraal komen te staan. Ook Laurine van Hoevell (noot redactie: directeur antroposana) benadrukt de ‘patiëntenkant’ en vindt dat veel beter aangesloten moet worden bij de ervaring van de patiënt: “ Nu zorgt het systeem van testen van geneeswijzen er voor dat er minder mogelijkheden zijn voor complementaire geneeswijzen. Verzekeraars leggen onnodig extra drempels op door in de polisvoorwaarden van de basisverzekering op te nemen dat de gezondheidszorg conform de stand der wetenschap getest moet zijn of wat bij specialisten gebruikelijk is. Daarnaast worden de verzekeraars voor al hun kosten in de basisverzekering nu nog voor zo’n 93% achteraf gecompenseerd uit het zorgverzekeringfonds, terwijl de aanvullende verzekeringen, waaronder complementaire zorg nu valt, volledig voor rekening van de verzekeraars zijn. Het is lastig om geld te krijgen voor onderzoek naar complementaire geneeswijzen”.
Skepsis, ook namens de Vereniging tegen de Kwakzalverij, tekent ernstig protest aan tegen de manier waarop evidence based onderzoek wordt weggezet. “Vaak wordt gezegd dat bij reguliere geneeswijzen slechts 15% evidence based is. Dat is een fantasietje van een dokter. Het berust niet op waarheid, maar wordt keer op keer uit de kast gehaald. In december vorig jaar is er kwalitatief goed onderzoek gedaan naar rug- en hoofdpijn. Complementaire geneeswijzen komen daar niet goed uit op kosteneffectiviteit en ook is niet aangetoond dat complementaire zorg werkt. Het is interessant om te weten dat als je een naald in iemand steekt, je dat in de hersens kunt zien, maar dat zegt natuurlijk niets” In de zaal stelt een dokter dat je niet alleen moet aantonen dat iets werkt, maar ook moet onderzoeken of het effect van complementaire zorg, groter is dan het ‘placebo-effect’.
Uit de zaal komt ook een ander geluid dat het belang van evidence based onderzoek zoals dat nu wordt uitgevoerd, wil nuanceren. Aan het woord is een betrokkene die jarenlang geneesmiddelencontrole heeft verricht voor CVZ (noot redactie, Dr. Ary van der Kuy). Als voorbeeld noemt hij medicijnen tegen depressie: “Als je daarmee zes mensen behandelt, helpt het medicijn slechts bij één persoon. Dat noemen we dan evidence based. Maar eigenlijk kun je net zo goed zeggen dat we de anderen waar het medicijn niet aanslaat, laten zwemmen. Bij alle middelen die er zijn, zijn met andere woorden alternatieven nodig”. Dat maakt evidence onderzoek mét patiëntenperspectief belangrijk. CVZ stelt dat er wel degelijk aandacht voor de patiënt is bij de beoordeling via de evidence based methode. Er worden pijndagboeken bijgehouden en gekeken wordt of een patiënt zich beter voelt en wanneer hij zich beter voelt. Het patiëntenperspectief is belangrijk.
Complementaire geneeswijzen niet zijn opgenomen in het basispakket. Na de pauze gaat het debat verder over stelling 2, namelijk: De burger wordt belemmerd in zijn recht op keuzevrijheid van behandeling door een basisverzekering zonder complementaire geneeswijzen. Godelieve van Heteren, arts/historicus leidt het debat over deze tweede stelling in. Godelieve van Heteren wil een verruiming van het debat tot nu toe: “Van veranderingen kun je heel tobberig worden, maar je kunt er ook positief naar kijken en kansen pakken. Keuzevrijheid is de nieuwe mantra. Lang geleden was de keuzevrijheid in de zorg veelal gebaseerd op sociale status. Er was veel ruimte voor allerlei probeersels maar ook grote ongelijkheden tussen arm en rijk. Eind 18e eeuw werd gezondheidsbescherming een overheidstaak. De overheid begon zich te bemoeien met de gezondheidszorg. Er kwam een scheiding in de zorg tussen ‘regulier’ en ‘alternatief’ en een domeinenstrijd van wat regulier genoemd mocht worden. Er kwam een meer georganiseerde verzekering (soldaten moesten er goed bij lopen) en ook werkgevers kregen steeds meer interesse voor het op de been houden van hun werknemers. Financiering van de gezondheidszorg was gekoppeld aan arbeid en productiviteit. In de huidige situatie zien we dat mensen ouder worden en meer eisen stellen aan de gezondheidszorg. Tijden, eisen en wensen veranderen. Er heeft een nieuwe liberalisering plaatsgevonden. Daarbij is er onderhandelingsruimte en de basisverzekering is zo’n onderhandelingsruimte. De belangrijkste sleutels voor onderhandelingen zijn de publieke randvoorwaarden, kwaliteit en wetenschappelijkheid. Belangrijk is dat collectieve afspraken ook ten goede komen aan het collectief. Wat de patiënt wil, speelt een belangrijke rol in de discussie. Iedereen praat hier over, maar opvallend vaak wordt er over en niet met de patiënt gepraat. Het zijn vooral belanghebbenden die hier hun mond van vol hebben, maar hun eigen spel spelen”.
Godelieve van Heteren: “Laten we niet gaan jammeren om in de basisverzekering te komen, maar de randvoorwaarden stellen waaraan goede gezondheidszorg moet voldoen. Dat zijn recht op zorg, recht op toegang tot zorg en informatie, recht op kwaliteit en veiligheid van zorg en dienstverlening, recht op een goede zorgrelatie, recht op eerlijke foutmelding en geschilafhandeling en – verantwoording. De dokter zit niet meer op het witte paard. Naast hoogwaardige expertise en vaardigheden is hij ook steeds meer een informatiemakelaar geworden. Het vereist betere communicatievaardigheden, meer tijd en empathie, meer teamwerk en een gelijkwaardig partnerschap met de patiënt. Centraal staan wat de patiënt en de gemeenschap willen. De patiënt wil zorg die aansluit bij zijn levenswijze. Vanuit het collectief wordt bepaald hoeveel ruimte hiervoor is. Er worden fouten gemaakt in de reguliere gezondheidszorg. Maar dat betekent niet automatisch dat het alternatief beter is. Toon dat aan. Recht op een goede zorgrelatie is de sleutel. Maar iemand moet niet bij je komen omdat je zo’n leuke jongen bent, maar voor de zorg die je krijgt. Laten we de luiken open zetten naar een volgende fase. We stellen met elkaar vast wat de kwaliteit van geneeswijzen zijn, of het werkt en effectief is en gebruiken goede verantwoordingssystemen“
Opnieuw gaat het woord naar het panel en de zaal. Dit maal zijn Piet Sijpersma, ervaringsdeskundige, en Iris van Bennekom, directeur NPCF bij het panel aangeschoven. Piet Sijpersma is het eens met de stelling. Hij benadrukt het belang van complementaire geneeswijzen. Doordat complementaire zorg niet in de basisverzekering is opgenomen, heeft hij geen keuze voor gezonde gezondheidzorg. Als astmapatiënt en ervaringsdeskundige wil hij serieus genomen worden. Hij wil vrij kiezen voor goede gezondheidszorg. De woordvoerder van Menzis bevestigt de stelling eveneens. Wel stelt hij nadrukkelijk dat als je het over keuzevrijheid hebt, je moet kijken naar het totale verzekeringspakket en dan niet alleen naar de basisverzekering, maar ook naar het aanvullende pakket moet kijken. Vertrek uit de zorgvraag en het product dat daarbij nodig is. Ook Paul Kaiser vindt oriëntatie op de basisverzekering te eng. Hij benadrukt dat met de zorgverzekeringswet voor het eerst sprake is van één collectief. In de aanvullende verzekering zitten mogelijkheden om onderling concurrentie met zorg en prijs aan te gaan. Hij stelt dat zoals het systeem nu in elkaar zit de zorgverzekeraar onvoldoende baat heeft bij effectieve zorg door vereveningen die in het systeem zitten. Zou je dat weghalen dan verhoog je de belangstelling voor effectieve zorg. Iris van Bennekom roept op om waakzaam te zijn voor een acceptatieplicht bij de aanvullende verzekering. Dat zou wel eens kunnen leiden tot het uithollen van de basisverzekering. Daarover krijgt de cliënt geen zorgtoeslag en het betekent de uitholling van een solidair systeem. Financiële middelen van veelvuldige gebruikers kunnen beperkt zijn en dan kunnen zij niet altijd de zorg krijgen die nodig is. Over complementaire zorg stelt Godelieve van Heteren dat het daarmee net zo is als met allochtonen: dé allochtoon bestaat niet, net zo min als dé complementaire zorg. Het is niet één ding.
Iris van Bennekom bevestigt de stelling. Het is een beperking van de keuzevrijheid, hoewel een aanvullende verzekering hier wel weer in kan voorzien. Belangrijk is het draagvlak dat er is voor wat er in de basisverzekering zit. Mensen moeten bereid zijn hier voor te betalen. Zij ziet kansen voor het functioneel invullen van de gezondheidszorg. Centraal staat een omschrijving van de zorg die nodig is en een passend functioneel aanbod dat daarbij nodig is, zonder dat meteen therapeut x of y als zorgverlener genoemd wordt. Voor de zorg van het functioneel aanbod waaraan behoefte is, kan uit verschillende zorgverleners gekozen worden. Er is een ommekeer nodig van aanbod naar vraaggericht, een ommekeer die overigens ook niet in de zorgverzekeringswet gemaakt is. John Palmen, ministerie van VWS benadrukt dat daar wel grenzen aan gesteld moeten worden: “We gaan er niet zomaar het kruidenmannetje om de hoek aan toevoegen”.
Iris van Bennekom geeft aan dat er ook anders met de cliënt gecommuniceerd moet worden om meer zicht te geven op zorgmogelijkheden. Iris van Bennekom: “Nu zijn ziektekostenpolissen onleesbaar. Het zijn conceptuele theoretische termen. Vanuit het perspectief van de publieke verantwoording is het allemaal goed geregeld. Maar vanuit het cliëntenperspectief is het volstrekt ondoorzichtig. Mensen willen op een heel andere manier inzicht krijgen in de zorg. Je moet er iets uitpakken en dat dan zo omschrijven dat mensen weten waar ze aan toe zijn. Neem de zorgvraag als vertrekpunt”.
Vanuit de zaal komt de hoop dat er een evolutie plaatsvindt van waarden en dat er een einde komt uit de doorzeurende discussie over wat er ‘regulier’ en ‘alternatief’ is. Nog steeds staan systeemdenken en ziekte van een bepaald orgaan tegenover elkaar. Een discussie over de criteria vanuit de zorgvaag van burgers om iets opgenomen te krijgen in de zorgverzekering is in die zin hoopvol.
Dhr. Bulatoff (noot redactie: organisator Fusion) constateert de behoefte om met elkaar in gesprek te komen en stelt de website van het Fusion congres beschikbaar voor publiceren, mits dat zorgvuldig en wetenschappelijk onderbouwd gebeurt en er respectvol met elkaar wordt omgegaan. Ook de cliëntenbond CBB-KAM (gebied Kennemerland, Amstel –en Meerlanden) stelt zich vanuit de GGZ beschikbaar om het forum van de klantenkant te organiseren en wil daarbij een link naar Fusion leggen.
Het was een boeiende dialoog met de bereidheid om na te denken wat de complementaire geneeswijzen in de aanbieding hebben, concluderen de aanwezigen. Het is tijd om door te pakken. Met een dialoog op tempo kunnen we zorgen voor systeemvernieuwing. Functionele beschrijvingen vanuit de zorgvraag als route voor de cliënt, zijn een goed gemeenschappelijk uitgangspunt. Daar zijn wel openheid en een zoektocht vanuit de gezamenlijkheid voor nodig: valkuilen van het blijven hangen in meningsverschillen moeten worden gemeden. Ellen Dekkers kijkt terug op een geslaagde middag: “ Open zijn en transparantie is een goede beweging. Met het debat hebben we dit willen faciliteren. Noodzakelijke zorg hoort in het basispakket thuis. Wat dat is en over de bijdrage die wij bij de verdere dialoog kunnen spelen zijn we terughoudender. Goede, cliëntgerichte zorg is belangrijk. Maar dat is niet de ‘core bussiness’ van de bond. De discussie hierover volgen we dan ook met warme belangstelling en als we dit op een andere manier kunnen faciliteren zullen we dit wel degelijk doen”.